1. Pengertian
Model
dokumentasi Charting by Exception (CBE)
ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi
MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian
dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan
mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan
efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data.
Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Model
dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi
berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data
dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan
perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan
mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer
and Champ, 2005).
2. Komponen
1. Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan
beberapa jenis format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan
grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lembar alur
keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan
untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter
dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan
kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur
pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol
yang spesifik, antara lain:
√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan
tidak ada hasil abnormal yang ditemukan.
* tanda
bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian
bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari
data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).
Lembar alur instruksi dokter/
keperawatan juga digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian instruksi
dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik. Kolom yang
berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan
intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan
hamper sama dengan daftar masalah dalam
POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter
didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang
dimasukkan kedalam lembar alur adalah “ bantu pasien berjalan dari tempat tidur
kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan
menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu:
√ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada
hasil abnormal yang ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan
dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.
→ anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang
bertanda bintang).
Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan
penyuluhan pasien dan catatan pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena
terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar praktik telah
diikuti atau tidak.
2. Standar Praktik
Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan
aspek penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan
terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi
keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan
intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda
centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda
bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya
penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.
3. Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman
praktik memperjelas intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis
yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan
pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan
frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan
untuk mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan
jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan
khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang
berjangka waktu.
4. Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi
riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan
parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil
normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil
pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√)
pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal
dijelaskan pada sisi kanan halaman.
5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan
yang standar bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar
ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang
berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang
mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan
intervensi.
6. Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur
dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi
dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul
dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam
system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):
a.
Ketika
diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau
diselesaikan.
b.
Ketika hasil
yang diharapkan dievaluasi.
c.
Ketika
ringkasan pemulangan dituliskan.
d.
Ketika
revisi besar terhdah rencana dituliskan.
Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk
narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun
adanya penemuan abnormal. Bentuk flowsheet
bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian
yang dilakukan, misalnya : GI assessment,
integumentary assessment. Pada kasus
akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini
bias digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan
menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang
(menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis
keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan
system KARDEX).
Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah:
1.
Pengkajian
penggunaan sistem respiratori jam 14.00:
Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara
nafas dikedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum.
Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak
ditemukan gangguan nafas
2.
Penemuan
signifikan:
3.
Jam 10.00
ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.
Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak
keuntungan, antara lain:
1.
Data terbaru
tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang
berinteraksi dengan pasien.
2.
Keberadaan embar
alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk
mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan
permanen.
3.
Panduan pada
bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna
bagi perawat.
4.
Status
pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur
berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.
5.
Hasil yang
normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap
adanya pengkajian normal.
6.
Bayak
menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi
tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.
7.
Mudah
didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang
dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan
dengan sistem atau model dokumenasi CBE ini, antara lain:
1.
Duplikasi
pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar
masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang
abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat / dokter. Jika
hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP
juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP
memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan
perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan.
2.
CBE dibuat
disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse, RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau
berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa
rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya RN,
mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan
mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan
untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24
jam sekali.
3.
Implementasi
lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian organisasi
karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.
4.
Memerlukan
pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat di St. Luke
mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal
saja pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter dan kesultan mentaati standar praktik.
5.
Sistem CBE
berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diterima.
6.
Dasar hukum
CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sistem CBE
dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-prinsip legal(hukum),
namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi unuk
setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara
continu yang membutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan
kasus dengan jelas, meskpun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup
jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan
dalam penerapan system CBE:
a.
Standar
untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan jelas
b.
Kebijakan
dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
c.
Tidak ada
system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang
buruk
Tidak ada komentar:
Posting Komentar